Когда химиотерапия необходима: как в Израиле определяют тактику лечения
Лечение рака молочной железы за последние годы сместилось от универсальных протоколов «на всякий случай» — тотальное удаление груди, обязательная химиотерапия при любом инвазивном раке — к персонализированной медицине, где объем операции и необходимость системной терапии определяются молекулярными характеристиками конкретной опухоли, а не только ее стадией. Израильские онкомаммологические центры — Ихилов, Ассута, Шиба, Хадасса и другие — выстраивают лечение именно вокруг этого принципа.
Генетические тесты вместо решения «на всякий случай»
Один из самых значимых сдвигов последнего десятилетия — возможность объективно оценить, действительно ли конкретной пациентке с гормонозависимым, HER2-негативным раком без поражения лимфоузлов нужна химиотерапия, или гормональной терапии будет достаточно. Тесты OncoType DX и MammaPrint анализируют активность определенного набора генов в самой опухоли и переводят это в конкретный балл риска отдаленного рецидива.
У пациенток с низким генетическим риском добавление химиотерапии к гормональной терапии, по данным исследований, не дает значимого дополнительного снижения риска рецидива — то есть эти пациентки могут обоснованно избежать токсичности химиотерапии без ущерба для долгосрочного прогноза, тогда как пациенткам с высоким генетическим риском химиотерапия статистически приносит значимую пользу. Этот подход заменяет универсальное решение индивидуальной оценкой, основанной на биологии конкретной опухоли.
Органосохраняющая хирургия и онкопластика
Там, где это онкологически безопасно, приоритетом становится не полное удаление молочной железы, а лампэктомия — иссечение опухолевого узла с достаточным отступом здоровой ткани при сохранении самой железы. Технику онкопластической хирургии, объединяющую принципы онкологической операции и пластической реконструкции в рамках одного вмешательства, применяют для того, чтобы переместить и перераспределить оставшуюся ткань железы, минимизируя эстетический дефект после удаления опухоли.
Это принципиально отличается от подхода прошлых десятилетий, когда органосохраняющая операция нередко означала заметную деформацию груди.
Биопсия сторожевого лимфоузла
Стандартом оценки состояния подмышечных лимфоузлов сегодня является биопсия сторожевого (сигнального) лимфоузла — первого узла на пути оттока лимфы от опухоли, который выявляется с помощью радиоизотопной или флуоресцентной навигации и удаляется для исследования. Если в этом узле не обнаружено опухолевых клеток, вероятность поражения остальных лимфоузлов расценивается как минимальная, и от их удаления отказываются — это значительно снижает риск послеоперационного отека руки (лимфостаза), одного из самых неприятных долгосрочных последствий более радикального удаления всех подмышечных лимфоузлов, применявшегося ранее практически повсеместно.
Одномоментная реконструкция при мастэктомии
Когда полное удаление молочной железы действительно необходимо — например, при большом размере опухоли относительно объема железы или при мультифокальном поражении, — современный протокол предусматривает одномоментную реконструкцию в рамках той же операции, под тем же наркозом.
В зависимости от анатомических особенностей пациентки и ее предпочтений реконструкция выполняется с использованием импланта (иногда с предварительной установкой тканевого экспандера) или собственных тканей пациентки — например, по технике DIEP-лоскута, при которой используется кожно-жировой лоскут с передней брюшной стенки с сохранением подлежащих мышц, что снижает травматичность донорской зоны по сравнению с более старыми методиками аутологичной реконструкции.
Таргетная и иммунотерапия по молекулярному профилю
Выбор системной терапии определяется рецепторным и молекулярным профилем опухоли:
- при HER2-позитивном раке в протокол включаются таргетные анти-HER2 препараты (трастузумаб, пертузумаб и препараты последующих поколений), значительно улучшившие прогноз при этом ранее особенно агрессивном подтипе;
- при гормонозависимом раке на распространенной стадии применяются ингибиторы CDK4/6 в комбинации с гормональной терапией — эта комбинация статистически связана с более длительным контролем заболевания по сравнению с одной только гормональной терапией;
- при тройном негативном раке, в зависимости от молекулярных особенностей опухоли, рассматриваются иммунотерапия и PARP-ингибиторы — особенно у пациенток с мутациями BRCA1/2.
Точечная лучевая терапия
Современные методики облучения — интраоперационная лучевая терапия (IORT), при которой однократная доза облучения подводится непосредственно к ложу удаленной опухоли прямо во время операции, и высокоточная лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT) — позволяют в ряде случаев сократить продолжительность или объем стандартного курса послеоперационного облучения по сравнению с классическими протоколами, воздействовавшими на весь объем молочной железы на протяжении нескольких недель.
Мультидисциплинарный консилиум
Итоговый план лечения формируется не одним специалистом, а консилиумом с участием онкохирурга, пластического хирурга, радиотерапевта, онколога и, при показаниях, генетика — что позволяет одновременно учитывать онкологическую безопасность, эстетический результат и молекулярные особенности конкретной опухоли при выборе тактики.
Материал подготовлен на основе открытых медицинских источников и носит информационный характер. Выбор конкретной схемы лечения всегда определяется индивидуально, на основании полного обследования и молекулярного профиля опухоли.
Подробнее о диагностике, генетическом тестировании и методах лечения рака груди в клиниках Израиля — на странице лечения рака груди.
