Рак мозга — это не один диагноз: почему прогноз отличается в разы
Мало какая группа онкологических заболеваний демонстрирует такой разброс прогноза, как опухоли головного мозга. Термин «рак мозга» в обиходной речи объединяет десятки принципиально разных заболеваний — от доброкачественных менингиом с пятилетней выживаемостью, приближающейся к 100%, до глиобластомы, при которой медиана выживаемости и сегодня, при самом современном лечении, измеряется чуть больше годом. Поэтому обсуждать прогноз без уточнения конкретного типа опухоли не имеет смысла.
Тип и степень злокачественности опухоли
Всемирная организация здравоохранения классифицирует опухоли центральной нервной системы по степени злокачественности от I до IV, и эта градация — отправная точка для любого разговора о прогнозе.
Доброкачественные опухоли (степень I по классификации ВОЗ) — типичные менингиомы, невриномы слухового нерва, аденомы гипофиза — при полном хирургическом удалении или, для ряда случаев, при стереотаксической радиохирургии имеют благоприятный прогноз с высокой вероятностью долгосрочного контроля заболевания или полного излечения.
Глиомы низкой степени злокачественности (степень II) растут медленно, иногда годами не вызывая существенных симптомов, кроме, например, судорожных приступов. При этом они остаются инфильтративными — прорастающими в окружающую ткань мозга без четкой границы, — что делает полное удаление технически сложным и создает риск постепенной трансформации в более злокачественную форму со временем. Медиана выживаемости при максимально возможной резекции таких опухолей, по данным литературы, может превышать 10 лет, хотя этот показатель сильно варьируется в зависимости от молекулярного профиля опухоли.
Анапластические опухоли (степень III) занимают промежуточное положение — более агрессивны, чем глиомы низкой степени, но лучше отвечают на комбинированное лечение, чем глиобластома.
Глиобластома (степень IV) — самая агрессивная и наиболее распространенная злокачественная первичная опухоль мозга у взрослых. Несмотря на десятилетия исследований, прогноз остается серьезным: по данным современных клинических исследований, медиана общей выживаемости при стандартном лечении (максимально возможная операция, лучевая терапия и химиотерапия темозоломидом по протоколу Stupp) составляет порядка 14–16 месяцев, а пятилетняя выживаемость — около 5–10%. Это усредненные цифры по обширным группам пациентов, и индивидуальный прогноз может значительно отличаться в зависимости от нескольких факторов, разобранных ниже.
Молекулярный профиль опухоли — не менее важен, чем стадия
Революция последнего десятилетия в нейроонкологии — понимание того, что молекулярно-генетический профиль опухоли зачастую значит для прогноза не меньше, чем гистологическая картина под микроскопом. Классификация опухолей ЦНС Всемирной организации здравоохранения 2021 года впервые формально закрепила это, включив молекулярные маркеры в саму систему диагностики, а не только в дополнительное описание.
Статус мутации IDH1/IDH2. Опухоли с мутацией IDH (чаще встречающиеся у более молодых пациентов) статистически имеют значительно более благоприятный прогноз по сравнению с IDH-«диким типом» (немутированным геном) при том же гистологическом виде — разница в медиане выживаемости может измеряться годами. Более того, по современной классификации, диффузная глиома у взрослого без мутации IDH классифицируется как глиобластома независимо от исходной гистологической картины, тогда как опухоль с мутацией IDH получает иное название и иной прогноз — это принципиально меняет интерпретацию диагноза по сравнению с более старыми классификациями.
Метилирование промотора гена MGMT. Этот фермент отвечает за восстановление ДНК опухолевых клеток, поврежденной химиотерапией темозоломидом. Если ген MGMT «выключен» за счет метилирования его промотора, опухоль хуже восстанавливает повреждения от химиотерапии — и поэтому лучше отвечает на лечение. По данным исследований, медиана выживаемости у пациентов с метилированным MGMT заметно выше, чем у пациентов без метилирования.
Коделеция 1p/19q. Специфический молекулярный маркер, характерный для олигодендроглиом, — его наличие ассоциировано с более благоприятным прогнозом и лучшим ответом на химиотерапию по сравнению с опухолями без этой коделеции.
Другие факторы, влияющие на прогноз
Объем хирургического удаления опухоли. Максимально возможная безопасная резекция (без ущерба для функциональных зон мозга) статистически связана с более длительной выживаемостью по сравнению с частичным удалением или только биопсией — это подтверждено для большинства типов глиом.
Возраст и общее функциональное состояние пациента на момент постановки диагноза (так называемый индекс Карновского) — более молодые пациенты с сохранной функциональной активностью в среднем лучше переносят комбинированное лечение и имеют более благоприятный прогноз.
Расположение опухоли. Опухоли, расположенные в функционально значимых или труднодоступных зонах мозга (ствол мозга, глубинные структуры), сложнее удалить радикально, что ограничивает объем возможной резекции и, соответственно, влияет на прогноз.
Важная оговорка об усредненной статистике
Все приведенные цифры — результат наблюдения за группами пациентов, зачастую пролеченных несколько лет назад, до внедрения самых современных методов диагностики и лечения. Индивидуальный прогноз конкретного пациента формируется на основании совокупности перечисленных факторов, и нередко значительно отличается от усредненных показателей — как в благоприятную, так и в неблагоприятную сторону.
Кроме того, документированы случаи существенно более длительной выживаемости при глиобластоме, чем предполагает медиана, — они, как правило, связаны с сочетанием благоприятных факторов: молодым возрастом, метилированным MGMT, максимальной резекцией и хорошим общим состоянием на момент начала лечения.
Материал подготовлен на основе открытых медицинских источников и научных публикаций по молекулярной классификации опухолей ЦНС, носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Индивидуальный прогноз всегда определяется нейроонкологом на основании полной клинической и молекулярной картины.
Чтобы получить оценку прогноза по результатам вашей биопсии и молекулярного анализа, вы можете обратиться за консультацией на странице лечения рака мозга в клиниках Израиля.
